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CAP INTIMPSY - QUESTIONNAIRE

 

 

Madame, Monsieur,

 

L’équipe ESSOR (Evaluation et Soins Spécifiques Orientés vers le Rétablissement) et Aude Sibert, vous proposent de participer à une recherche relative aux pratiques professionnelles en
Etablissement Public de Santé Mentale (EPSM) dont le Centre Hospitalier Charles Perrens est promoteur. Avant de prendre une décision, il est important que vous lisiez attentivement ces pages qui vous apporterons les informations nécessaires concernant les différents aspects de cette recherche.

 

Votre participation est entièrement volontaire. Si vous ne désirez pas prendre part à cette recherche, cela ne remettra naturellement pas en cause vos conditions d’emploi et d’exercice
professionnel dans votre service d’affectation.

 

Si vous prenez part à cette recherche, vos données seront traitées de manière anonymisée et ne seront en aucun cas, ni, sous quelque forme que ce soit, transmises à vos responsables hiérarchiques.


 

Les professionnels de l’équipe CAP INTIMPSY doivent vous fournir toutes les explications nécessaires concernant cette recherche. Vous serez libre de quitter l’étude, à tout moment, sans justification ni conséquences pour vous.

Dans le cadre de la recherche, un traitement informatique de vos données personnelles va être mis en œuvre pour permettre d’analyser les résultats de la recherche au regard des objectifs qui vous ont été présentés.

Le responsable du traitement des données est le Centre Hospitalier Charles Perrens, représenté par son représentant légal en exercice. Le médecin de l’étude et les autres personnels de l’étude recueilleront des informations à votre sujet, sur votre santé et sur votre participation dans l’étude. Seules les informations strictement
nécessaires au traitement et à la finalité de la recherche seront recueillies et ces données seront conservées pendant la durée de l’étude soit 1 an, pour un maximum de deux ans après la dernière publication scientifique liée au projet de recherche ou, en cas d’absence de publication, jusqu’à la signature du rapport final. Elles seront
ensuite archivées, avec un accès très restreint, 15 ans suivant la fin de la recherche, soit jusqu’au terme de la durée conforme à la réglementation en vigueur.

Afin d’assurer la confidentialité de vos informations personnelles, ni votre nom ni aucune autre information qui permettrait de vous identifier directement ne seront enregistrées

L’accès aux données de cette recherche permet de faire avancer la science et le savoir médical dans l’intérêt des participants et de la santé publique, à condition que la recherche soit conduite dans le respect de la vie privée. Par conséquent, le CH Charles Perrens peut être amené à partager avec d’autres chercheurs une partie des
données, mais uniquement dans le cadre d’études scientifiques spécifiques autorisées. Aucune de vos données ne sera transférée hors de l’Union Européenne (UE).

Dans le cadre d’un audit, ces données pourront également, dans des mêmes conditions assurant leur confidentialité, être consultées par les autorités de santé
françaises ou étrangères.

Vos droits liés à la réglementation sur la protection des données personnelles :

Conformément au titre II « Traitements relevant du régime de protection des données à caractère personnel prévu par le Règlement (UE) 2016/679 du Parlement
Européen et du Conseil du 27 avril 2016 applicable à compter du 25 mai 2018 (Règlement Général sur la Protection des Données – RGPD), et au chapitre II « droits de la personne concernée » de la Loi Informatique et Libertés relative à la protection des données modifiée le 01er juin 2019, l’ensemble des citoyens dispose des droits
ndividuels prévus par le RGPD, en particulier :

  • Le droit d’information (article 13 du RGPD) sur les données collectées
  • Le droit d’accès (article 15 du RGPD), à l’ensemble des données en application des dispositions de l’article L1111-7 du code de la santé publique.
  • Le droit de rectification (article 16 du RGPD) si ces données s’avéraient inexactes ou de les compléter si elles étaient incomplètes
  • Le droit à la portabilité des données (article 20 du RGPD) fournies au responsable de traitement
  • Le droit de vous opposer (article 21 du RGPD) à la transmission ou de demander l’effacement (article 17 du RGPD), des données couvertes par le secret
    professionnel qui sont susceptibles d’être utilisées et traitées à tout moment et sans justification.

Vous pouvez également exercer votre droit à la limitation du traitement des données (article 18 du RGPD) dans les situations prévues par la loi.

Si vous avez des questions ou des réclamations au sujet du traitement de ces données au cours de l’étude, de l’utilisation ou des droits associés à ces informations, vous pouvez exercer vos droits en contactant le Délégué à la Protection des données du Centre Hospitalier Charles Perrens :

  • par courrier électronique accompagné de la copie d’un titre d’identité à l’adresse suivante : dpo@ch-perrens.fr
  • ou par courrier signé accompagné de la copie d’un titre d’identité à l’adresse suivante : Centre Hospitalier Charles Perrens - A l’attention du délégué à la protection des données (DPO) - 121 rue de la Béchade - CS 81285 - 33 076 Bordeaux Cedex

Vous avez le droit de déposer une réclamation concernant les modalités du traitement des données auprès de l’autorité de surveillance chargées d’appliquer la loi
relative à la protection des données en France (CNIL) :

  • Sur le site web de la CNIL
  • Dans certains cas déterminés, par le téléservice de plainte en ligne via le lien :

https://www.cnil.fr/fr/webform/adresser-une-plainte

  • Dans les "autres cas" non prévus par le téléservice, par le service "Besoin d'aide", qui vous permettra d'accéder au formulaire de plainte au bas d'une réponse à une question
  • Par courrier postal en écrivant à : CNIL - Service des Plaintes - 3 Place de Fontenoy - TSA 80715 - 75334 PARIS CEDEX 07.

Conformément à la loi n°2012-300 du 5 mars 2012 relative aux recherches impliquant la personne humaine :

Cette recherche a obtenu un avis favorable du Centre Ethique et recherche en Santé de Bordeaux le 22/05/2025